ジャネット・サイモントンさんは、2月に医師から肥満治療薬ウィゴビーを処方されたとき、教科書の候補者となった。
身長 5 フィート 2 インチ、体重 228 ポンドの彼女の BMI は 42 近くで、米国の規制当局が治療の適格性を認めた基準値をはるかに上回っていました。 彼女は何十年も体重と格闘してきたため、深刻な関節の問題も抱えていた。
しかし、サイモントンさんが福利厚生管理者から3月に受け取った手紙によると、サイモントンさんの保険は、減量薬の適用を全面禁止していることを理由に、薬代の支払いを拒否したという。
現在、サイモントンさんは、彼女と同じ公務員の健康保険を購入するワシントン州当局を訴えている。 彼女の弁護士らは、州の医療計画はサイモントンさん、そして彼女と同じように減量薬を求める人々を差別しており、肥満を障害の一種と認める州法に違反していると主張している。
サイモントンさんの事件は、健康保険で肥満治療薬をカバーすべきかどうかをめぐる紛争の火種となっている。 支払者にとっての課題は、1億人以上が肥満である米国で医薬品が広くカバーされると莫大な費用がかかることだ。
この訴訟は、医療保険会社が肥満治療薬の支払いを拒否できるかどうかを試すものとして注目される可能性が高い。 サイモントン氏は、シアトルの法律事務所シリアンニ・ユーツ・スプーンモア・ハンバーガーの代理人を務めている。同法律事務所は、健康保険の制限に異議を唱えてきた長年の実績がある。 高額な費用がかかるC型肝炎の治療法。
Wegovy やその他の食欲抑制薬は、患者の体重減少に驚くほど効果があるため、大きな需要があります。 しかし、その需要の規模は、処方薬のコストのほとんどを負担する雇用主や政府のプログラムにとって、前例のない財政負担となるだろう。 ノボ ノルディスクの人気薬オゼンピックの高用量バージョンであるウィゴビーの定価は 16,000ドル以上 一年。
最近では、この薬が患者の健康を改善することで長期的には元が取れる可能性があることを示唆する研究に後押しされ、より多くの支払者が肥満治療薬をカバーし始めている。 しかし、薬代を賄う余裕がないという人もいる。
薬物の健康上の利点に詳しい看護師のサイモントンさん（57歳）は、ウィゴビーの取材拒否は近視眼的だと思うと語った。
「彼らは一銭も賢く、お金もバカにしているのです」と彼女は言った。 「私がこのまま体重を減らし続けなかったら、10年後、15年後に彼らは何を支払うことになるでしょうか？」
サイモントンさんが訴えている機関であるワシントン州医療局はコメントを拒否した。 サイモントンさんは、勤務している公立病院を通じて健康保険に加入しています。 彼女の病院は補償の一環として州に保険料を支払い、医療当局はその保険料を彼女の健康保険の支払いに使用している。 同庁はどの薬物が対象となるかを決定する権限を持っている。
Wegovy は、GLP-1 として知られる注射薬の一種で、その効果を模倣する天然ホルモンにちなんで名付けられました。 これらの薬は 2 型糖尿病の治療に長年使用されてきましたが、最近では体重を削減する並外れた力が認められるようになりました。
投資銀行ジェフリーズのアナリストらによると、米国の2型糖尿病患者約3,600万人、および肥満ではあるが糖尿病ではない約1,800万人が、健康保険を通じてGLP-1を摂取できるという。 これは国内の被保険者の約17％に相当する。
連邦法は、メディケアが減量のための薬剤の代金を支払うことを禁じており、その禁止が今も続いているのは主に驚異的な費用のためである。 もし議会が禁止令を覆したとしたら、 学術研究者からの一つの予測 推定では、200万人のメディケア受給者（肥満高齢者の10パーセント）がWegovyを利用することになる。 その場合、政府の年間支出は270億ドルとなり、家庭で服用する処方薬を対象とするメディケアのパートDプログラムの年間支出の5分の1近くとなる。
雇用主と公務員向けの州健康保険プログラムも同様のジレンマに直面しています。 アーカンソー州では、州職員の計画に参加している人の40％が肥満であるため、医薬品をカバーするには費用がかかる 8,300万ドル 毎年。 の ウィスコンシン州 プログラムは追加のものを考え出す必要があります 2,500万ドル 毎年。
医薬品の価値を評価する臨床経済審査研究所の所長スティーブン・ピアソン博士は、「雇用主は突然、健康保険料の値上がりに備える新たな資金を手に入れることはできない」と述べた。 「私たちは、その他の福利厚生、賃金引き上げ、新規雇用を提供する企業の能力に大きな変化が生じることについて話しています。また、企業はそれを自社の従業員に対するより高い保険料に転化する必要があるかもしれません。」
雇用主にとってのもう一つの懸念は、減量薬への投資による節約が得られないかもしれないということだ。 薬によって心臓発作を回避したり、入院を回避したりしても、何年も後に患者がその雇用主を辞めるまでは、貯蓄として現れないかもしれない。
しかし、肥満患者の擁護者らは、医療計画が減量治療を不必要な虚栄心と同じものとみなしている場合、偏見と偏見が働いていると見ている。
ワシントン州エレンズバーグに住むサイモントンさんは、物心ついた頃から肥満を抱えていました。 40代のある時点では、彼女の体重は424ポンドでした。 胃を小さくする手術を受けた後、彼女の体重は何年も250ポンドを超えて変動した。
重量が負担になりました。 変形性関節症がひどく、膝の骨が擦れ合っていたため、すでに右膝を置換し、来月には左膝の手術も予定されている。 「このまま看護師の仕事が残るのだろうかと思いました」と彼女は言う。
昨年、彼女は別の強力なGLP-1薬であるMounjaroの服用を開始し、その費用のほとんどは薬の製造元イーライリリーが負担した。 その援助がなくなったとき、彼女は治療を一時停止し、その間、医師はノボ ノルディスクの医薬品の保険適用を求める手伝いをしました。
2月、進展のなさに不満を抱いたサイモントンさんは、ノボ ノルディスクの医薬品を調剤薬局から入手するために自腹を切り始めた。
2022年9月にGLP-1薬の服用を開始して以来、彼女の体重は76ポンド減少した。 現在の彼女の体重は191ポンドです。
「私の人生は驚くほど変わりました」と彼女は言いました。 「食べ物のことを常に考えていないのは初めてです。」
しかし、これまでに2,000ドル近い自己負担金を賄うために、サイモントンさんと夫は食料品への支出を減らし、退職後の貯蓄も切り崩している。
先月ワシントンの州裁判所に起こされたサイモントンさんの訴訟は、今後のウィゴビーの保険料の支払いと、保険適用を拒否されたときの払い戻しを彼女の健康保険に強制することを求めている。 彼女の弁護士は、ワシントン州の公務員や学校職員のための保険に加入している彼女のような人々に代わって集団訴訟の地位を求めている。
2019年、ワシントン州最高裁判所は、肥満は州の差別禁止法の下で「常に」保護される障害であるとの判決を下した。 州外の他の裁判所は、肥満は通常は保護されないとの判決を下している。
